Отравление рабочих продуктами переработки нефти

На территории УПН ООО «БайТекс», расположенного в с. Новое Усманово,  Камышлинский район, Самарской области,  4 сентября 2017 года около 09:30, в ходе проведения  работ по зачистке дренажной емкости для сброса стоков ливневой канализации, в результате острого комбинированного отравления продуктами переработки нефти с фракциями бензина и этиловым спиртом произошло отравление двух рабочих, повлекшее их смерть на месте происшествия.

Органами следствия было возбуждено уголовное дело по ст. 143 ч.3 УК РФ (Нарушение требований охраны труда повлекшее по неосторожности смерть двух лиц) и назначена ЧНСЭУ «Приволжский центр судебных экспертиз и специальных исследований» экспертиза правил техники безопасности (ТБ) и охраны труда (ОТ). Производство судебной экспертизы было поручено эксперту, имеющему высшее образование, 2000 -2011 гг. занимающему должность государственного инспектора по охране труда; общий стаж работы в области охраны труда 17 лет.

Состав преступлений по ст. 143, 216 УК РФ характеризуется совокупностью признаков:

• Субъективной стороной;
• Субъектом;
• Объектом;
• Объективной стороной.
• Субъективная сторона.

Форма вины по названным преступлениям: преступная неосторожность, правила безопасности могут быть нарушены как с прямым, так и с косвенным умыслом. Если умысел виновного был направлен на достижение преступного результата, а способом реализации такого умысла явилось нарушение правил охраны труда и безопасности работ, содеянное подлежит квалифицировать по соответствующей статье УК РФ, предусматривающей ответственность за совершение умышленного преступления.

Исследование обстоятельств, образующих субъективную сторону состава преступления, заключается в установлении фактов, доказывающих или опровергающих наличие вины. Совокупность таких фактов дает возможность ответить на вопрос о наличии вины лиц, виновных в нарушении безопасности горных, строительных и иных работ.

Анализ следственной и судебной практики показывает, что всех лиц, совершивших преступление нарушения правил безопасности, можно разделить на четыре группы:

1. Должностные лица организаций – 81,3% нарушений;
2. Лица, получившие травмы в результате совершенных ими преступных нарушений правил безопасности – 11,4% нарушений;
3. Рабочие строительных специальностей – 5,9% нарушений;
4. Должностные лица строительной организации- производителя оборудования – 1,4% нарушений.

При производстве настоящей экспертизы,  на которые эксперт произвел соответствующие ссылки с приведением отдельных пунктов указанных документов, действующих на момент несчастного случая, были использованы законодательные, государственные, отраслевые нормативно-правовые акты РФ, технические регламенты, национальные стандарты, стандарты организации.

Перед экспертом были поставлены вопросы установления непосредственно причин несчастного случая, степени ответственности за соблюдение правил ОТ и ТБ, как со стороны работодателя, так и самих рабочих. Следовало установить, имелась ли прямая причинно-следственная связь между нарушениями требований правил безопасности, правил выполнения работ и наступившими последствиями в виде смерти рабочих, если да, то в чьих именно действиях она усматривалась.

Настоящая экспертиза проводилась по следующей методике:

1. Прочтение и изучение материалов уголовного дела.                               

2. Проведение сравнительного анализа между выявленными в процессе расследования нарушениями, совершенными ответственными должностными лицами Заказчика, Подрядчика и Субподрядчика, а также  потерпевшими и их бригадира, находившимся с Подрядчиком в гражданско-правовых отношениях. Требованиями трудового и гражданского законодательства, государственных, отраслевых и локальных нормативных актов указанных предприятий, связанных с охраной труда и промышленной безопасностью, а также требованиями организационных, организационно-технологических и распорядительных документов указанных предприятий, регламентирующих вопросы безопасности производственного процесса при производстве работ по зачистке дренажной емкости. 

Проведение всестороннего и глубокого исследования материалов уголовного дела, позволило экспертам сделать подробные выводы и ответить на поставленные вопросы:

Вопрос 1.Какие именно правила по охране труда и положения иных нормативно-правовых и локальных актов были нарушены при допуске рабочих, бригадира и с чьей стороны?Ответ на вопрос 1. Перед ответом на поставленный вопрос эксперт счел необходимым привести отдельные требования п. 4.1 ГОСТ 12.3.002-2014 Межгосударственный стандарт ССБТ «Процессы производственные. Общие требования безопасности»:     

4.1 Безопасность производственных процессов в течение всего цикла их функционирования обеспечивается поддержанием допустимого уровня риска возникновения опасной ситуации и достигается путем:

а) применения таких технологий, при которых:

1)    исключен непосредственный контакт работающих с вредными и (или) опасными производственными факторами, как при нормальном (предназначенном) течении производственного процесса, так и в аварийных ситуациях;

2)    риск аварий снижен до минимального уровня, определяемого развитием техники, технологий и экономической целесообразностью;

3)    во время аварийных ситуаций риск воздействия возникших в связи с аварийной ситуацией и по ее причине вредных и (или) опасных производственных факторов не превышает допустимый;

4)    повышение уровня защиты работающих и строгое соблюдение ими требований безопасности труда вели бы к явному повышению производительности труда;

л)   профессионального отбора и профессионального обучения работников, инструктажа, стажировки. периодической проверки их знаний требований охраны труда и навыков по безопасному выполнению приемов труда;

м)   применения эффективных методов и средств мониторинга безопасности процесса и/или отдельных его операций, состояния зданий и сооружений, работы производственного оборудования, исправности инструмента и приспособлений, средств индивидуальной и коллективной защиты, в том числе осуществление контроля измеряемых параметров вредных и (или) опасных производственных факторов с целью их коррекции.

Основными государственными, отраслевыми нормативными актами и ЛНА Заказчика, содержащими нормы и правила по охране труда и промышленной безопасности, которыми должны были руководствоваться работники субподрядной (сторонней) по  зачистке  дренажной емкости являлись: Федеральные нормы и правила в области промышленной безопасности "Общие правила взрывобезопасности для взрывопожароопасных химических, нефтехимических и нефтеперерабатывающих производств".ПОТ РО 14000-005-98 "Положение. Работы с повышенной опасностью. Организация проведения».ПОТ РМ-21-2002 Межотраслевые правила по охране труда при эксплуатации нефтебаз, складов горюче - смазочных материалов, стационарных и передвижных автозаправочных станций. ПОТ РО-112-001-95 Правила по охране труда при эксплуатации нефтебаз и автозаправочных станций. СП 2.2.2.1327-03 Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы «Гигиенические требования к организации технологических процессов, производственному оборудованию и рабочему инструменту».ТОИ Р-112-16-95 Типовая инструкция по охране труда при зачистке резервуаров на предприятиях нефтепродуктообеспечения.

Наблюдающие обязаны:                                   

-следить за сигналом и поведением работающего;

-следить за состоянием воздушного шланга противогаза и расположением воздухозаборного устройства;                                                                                               

- при необходимости эвакуировать работающего из резервуара.

3.9. При зачистке резервуаров применяются шланговые противогазы, обеспечивающие подачу пригодного для дыхания чистого воздуха.

При необходимости проведения работ на расстоянии более 10 м от места забора чистого воздуха следует пользоваться шланговым противогазом с принудительной подачей воздуха, с обязательным постоянным наблюдением за работой воздуходувки. Противогаз должен быть исправен и правильно подобран по размеру. Запрещается использование фильтрующих противогазов. Вход (допуск) работника в резервуар разрешается ответственным за проведение зачистки.

Требования перечисленных государственных и отраслевых нормативных актов соответствуют Инструкции по организации и безопасному проведению газоопасных работ на объектах ООО Заказчика ИБПР-003-2015, утв. 10.02.2015г., где изложено следующее:

п.6.5Для проведения работ внутри емкости должна назначаться бригада в составе не менее 3 человек (работающий и два наблюдающих).                                                

п.6.6Во всех случаях на рабочего, спускающегося в емкость, должен быть надет спасательный пояс с сигнально-спасательной веревкой.

п.6.7При проведении работ внутри емкости наблюдающий должен находиться у люка (лаза) емкости в таком же снаряжении, как и работающий, имея при себе шланговый противогаз в положении «наготове».   

п.6.8Для защиты органов дыхания работающих внутри емкостей должны применяться шланговые противогазы. Использование фильтрующих противогазов запрещается.

Эксперт считает, что Инструкция для проведения вводного инструктажа по охране труда и Инструкция по охране труда при зачистке резервуаров Субподрядчика, являются в юридическом смысле ничтожными документами, т.к. при работе по зачистке дренажных емкостей сторонней (субподрядной) организацией, должны были применяться ЛНА Подрядчика, т.е. организации эксплуатирующей ОПО. Основные требования Инструкции по организации и безопасному проведению газоопасных работ на объектах Заказчика были доведены до участников производства работ (потерпевших и их бригадира) путем доведения содержания наряда-допуска под роспись и  бригадиру при целевом инструктаже по охране труда, проведенном ответственному лицу за производство газоопасных работ.

Вопрос 2.Имеется ли прямая причинно-следственная связь между нарушениями требований правил безопасности, правил выполнения работ и наступившими последствиями в виде смерти рабочих, если да, то в чьих именно действиях она усматривается? Ответ на вопрос 2. При подготовке ответа на 2-ой вопрос эксперт использовал содержание Постановления Пленума Верховного суда РФ от 23.04.1991 года № 1 «О судебной практике по делам о нарушении правил охраны труда и безопасности при ведении горных, строительных или иных работ», где в п.п. 3 и 5 имеются требования о необходимости выяснения  роли потерпевшего в происшествии и необходимости установления всей совокупности причин производственного травматизма.

С учетом изложенного в исследовательской и синтезирующей части настоящего заключения, эксперт пришел к выводу, что в прямой причинно-следственной связи между нарушениями требований правил промышленной безопасности, правил выполнения работ и наступившими последствиями в виде смерти находятся самовольные и неправомерные действия самих пострадавших, допустивших производство работ в отсутствие их руководителя и без его разрешения. При этом  потерпевшие допустили своими действиями грубую неосторожность в виде нахождения на рабочем месте в состоянии алкогольного опьянения и один за другим спустились в дренажную емкость без использования шланговых противогазов (СИЗОД) и страховочных систем, что недопустимо как во время работы в емкости, так и при осуществлении спасательных мероприятий. Эксперт считает, что на самих пострадавших лежали основные обязанности по соблюдению ими требований трудовой и производственной дисциплины, правил промышленной безопасности и иных правил охраны труда, которые были им известны в результате проведении вводного инструктажа и ознакомления с содержанием наряда-допуска под роспись.

Вопрос 3.Какова непосредственная причина происшествия? Ответ на вопрос 3.Эксперт считает, что непосредственной причиной происшествия явились неадекватные производственной обстановке самовольные и без должного разрешения руководителя действия пострадавших. Допустивших грубую неосторожность при нарушении основных требований промышленной безопасности, указанных в ЛНА Заказчика и в наряде-допуске на проведение газоопасных работ, с которыми рабочие и их непосредственный руководитель были ознакомлены под роспись,  а также ввиду нахождения на рабочем месте потерпевших, в состоянии алкогольного опьянения, что способствовало возникновению опасной (аварийной) ситуации и острого комбинированного отравления пострадавших продуктами переработки нефти с фракциями бензина и этиловым спиртом.

Вопрос 4.Могли ли были работники субподрядной организации быть допущены к производству работ по очистке дренажной емкости? Ответ на вопрос 4. Члены бригады субподрядной организации составе руководителя и рабочих не могли быть допущены к производству работ по очистке дренажной емкости в указанные дни, ввиду отсутствия разрешений на производство работ с повышенной опасностью, оформленных нарядами-допусками на производство газоопасных работ, а также из-за недостатков в материально-техническом обеспечении безвредных условий труда, а именно без наличия на рабочем месте работников, участвовавших в работах внутри емкости, не менее двух исправных шланговых противогазов марки ПШ-1, ПШ-2 в положении «наготове» и не менее двух исправных страховочных систем безопасности в виде  страховочной привязи с сигнально-спасательной веревкой в положении «наготове».

Вопрос 5.Насколько правильно Заказчик и Субподрядчик проводили инструктаж по технике безопасности и охране труда с рабочими, привлеченными к очистке емкости?

Ответ на вопрос 5.Перед ответом на вопрос 5 эксперт счел необходимым привести общие требования к проведению на ОПО инструктажей по безопасности труда в п.п. 6.8 и 8.2 ГОСТ 12.0.004-2015, где указано:

6.8.Работающие, связанные с выполнением работ или обслуживанием опасных производственных объектов, установок, в том числе электроустановок, оборудования, являющегося источником повышенной опасности, иных объектов повышенной опасности, подконтрольных органам государственного надзора, проходят периодическую проверку знаний по безопасности труда в сроки, установленные соответствующими правилами безопасности эксплуатации этих объектов. Перед очередной проверкой знаний с этими лицами организуют занятия и консультации по вопросам проверки знаний.                          8.2. Проведение инструктажей по безопасности труда включает в себя: ознакомление инструктируемого лица с имеющимися на его рабочем месте (местах) условиями труда (опасными и/или вредными производственными факторами производственной среды и факторами трудового процесса), с требованиями безопасности и охраны труда, содержащимися в локальных нормативных актах организатора обучения, инструкциях по охране труда на рабочем месте и по безопасному выполнению работ, в другой необходимой при выполнении трудовой функции инструктируемым лицом технической и эксплуатационной документации, а также с безопасными методами и приемами выполнения работ и оказания первой помощи пострадавшему.

Вводный инструктаж для работников Субподрядной организации был проведен ведущим технологом ППН Заказчика согласно п. 8.6 ГОСТ 12.0.004-2015, где указано:8.6. Вводный инструктаж проводят для всех принимаемых на работу лиц, а также для лиц, командированных на работу на предприятие - организатор обучения либо выполняющих подрядные (субподрядные) работы на подконтрольных предприятию - организатору обучения территории и объектах, а также для обучающихся образовательных организаций и учреждений соответствующих уровней, проходящих производственную практику, либо для иных лиц, участвующих в производственной деятельности предприятия - организатора обучения.

Программа проведения и текст инструкции вводного инструктажа в материалах уголовного дела отсутствуют.                                                

Ввиду отсутствия в материалах уголовного дела журнала регистрации проведения  Заказчиком инструктажей по охране труда на рабочем месте, а также листа ознакомлений с Инструкцией по организации и безопасному проведению газоопасных работ на объектах, с подписями работников Субподрядчика (исполнителя) при отсутствии  Технологической карты (ТК) производства работ по зачистке сосудов (емкостей, резервуаров и т.п.) от нефтешлама и донных отложений с разделом «Мероприятия по безопасности», разработанной Заказчиком,  эксперт пришел к выводу, что первичный инструктаж на рабочем месте при производстве работ по зачистке емкости для указанных работников-исполнителей субподрядной организации в установленном порядке не был проведен, что является нарушением требований п. 8.7 ГОСТ 12.0.004-2015, где указано:8.7. Первичный инструктаж на рабочем месте проводят до начала самостоятельной работы инструктируемых лиц:

с персоналом подрядчиков (субподрядчиков), выполняющим работы на подконтрольных организатору обучения территории и объектах;

Первичный инструктаж на рабочем месте с персоналом подрядных (субподрядных) организаций, выполняющих работы на подконтрольных предприятию - организатору обучения территории и объектах, проводит непосредственный руководитель (производитель) работ - представитель подрядной (субподрядной) организации совместно с руководителем подразделения или с ответственным за проведение подрядных работ на рабочих местах (в рабочей зоне, территории) данного подразделения. Порядок безопасного выполнения этих работ, включающий порядок инструктирования работающих, может быть оформлен отдельным документом, являющимся неотъемлемой частью договора на выполнение подрядных (субподрядных) работ (оказания услуг).

Целевой инструктаж по охране труда и промышленной безопасности был проведен для бригадира (ответственного лица) за проведение газоопасных работ при оформлении наряда-допуска мастером Заказчика. Согласно п. 8.10 ГОСТ 12.0.004-2015 целевой инструктаж проводится в следующем порядке 8.10. Целевой инструктаж проводят перед выполнением: работ с повышенной опасностью, на которые в соответствии с нормативными документами требуется оформление наряда-допуска, разрешения или других специальных документов; Целевой инструктаж проводит непосредственный руководитель (производитель) работ (мастер, прораб, преподаватель и т.п.) или мероприятий, ранее прошедший в установленном порядке обучение по безопасности и охране труда и проверку знаний требований безопасности и охраны труда как инструктор по охране труда.               Вместе с тем, целевой инструктаж проводился без присутствия исполнителей работ, что не соответствует требованию п. 2.6  Инструкции по организации и безопасному проведению газоопасных работ на объектах Заказчика.  В дальнейшем, наряд-допуск не продлевался, отдельные наряды-допуски не оформлялись и целевые инструктажи не проводились.                                        С учетом изложенного в ответе на вопрос 5 эксперт пришел к выводу о том, что на предприятии Заказчика инструктажи по охране труда и промышленной безопасности для рабочих  прораба проводились неправильно с существенными нарушениями требований нормативных документов. Должностные лица Субподрядчика в проведении обучения и инструктажей по технике безопасности и охране труда указанных лиц не участвовали.

Вопрос 6. Кто должен был осуществлять контроль за действиями рабочих и прораба при производстве работ по очистке емкости?Ответ на вопрос 6.Предпосылками группового несчастного случая от 04.09.2017 года и сопутствующими причинами происшествия явились отсутствие текущего наблюдения за безопасностью производственного процесса при зачистке дренажной емкости. Отсутствие наблюдения за действиями рабочих со стороны бригадира, неформально исполнявшего обязанности мастера субподрядной (сторонней) организации и осуществлявшего непосредственное руководство членами бригады. (Основание: п.п. 1.12, 2.9, 2.10, 5.5  Инструкции по организации и безопасному проведению газоопасных работ на объектах Заказчика). Бригадир имел удостоверение о проверке знаний требований охраны труда и удостоверение об обучении по программе «КЦН и безопасные методы ведения огневых и газоопасных работ», хотя в своих свидетельских показаниях факты такого обучения на специализированных курсах отрицает. Предприятие Заказчика являлось организацией, эксплуатирующей опасный производственный объект, при этом ответственность    за    организацию   производственного   контроля  несет  руководитель  эксплуатирующей организации,  и было обязано осуществлять производственный контроль в соответствии с Положением о производственном контроле, составленном и утвержденном в установленном порядке согласно п. 3 Правил организации и осуществления производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности на опасном производственном объекте, утв. Постановлением Правительства Российской Федерации от 10 марта 1999 года N 263. В п. 7 данного постановления указано 7.  Производственный контроль в эксплуатирующей  организации  осуществляют   назначенный   решением   руководителя   организации   работник или служба производственного контроля.

В период производства работ по зачистке дренажной емкости Субподрядчиком, в  том числе и 04.09.2017г. бригадой рабочих с участием водителя а/м КАМАЗ,  производственный контроль со стороны должностных лиц Заказчика, в лице и.о. начальника цеха подготовки и перекачки нефти(ЦППН)  и мастера (ЦППН) не осуществлялся, а именно, проверка готовности объекта и исполнителей к проведению газоопасных работ, в том числе проверка наличия, исправности и установленного порядка применения шланговых противогазов (СИЗОД) и средств страховочной защиты.

Ответственность по ст. 143 УК РФ могут нести лица, на которых в силу служебного положения или по специальному распоряжению возложена обязанность обеспечивать соблюдение правил и норм охраны труда на определенном участке работ, а также руководители предприятий и организаций, их заместители, главные инженеры, главные специалисты предприятий, если они не приняли мер к устранению заведомо известного им нарушения правил охраны труда либо дали указания, противоречащие этом правилам, или, взяв на себя непосредственное руководство отдельными видами работ, не обеспечили соблюдение тех же правил.

В других случаях лица, виновные в ненадлежащем выполнении своих служебных обязанностей по обеспечению безопасных условий труда могут нести ответственность за должностные преступления (например, за непринятие мер по разработке соответствующих инструкций, по созданию условий для выполнения правил и норм охраны труда, по осуществлению надлежащего контроля за их соблюдением).

На сегодняшний день, расследование уголовного дела продолжается, проводятся следственные действия, направленные на установление всех обстоятельств происшествия.