Медико-технологическая экспертиза. Ятрогения

ЧНСЭУ «Приволжский Центр независимых экспертиз и специальных исследований» располагает штатом опытных специалистов для проведения медико-технологической экспертизы. Этот вид экспертизы способен предоставить правоохранительным органам важные выводы, полученные без непосредственного исследования материального объекта, а только лишь на основе анализа  материалов следственных и судебных дел.

Медико-технологическую экспертизу проводят чаще всего в тех случаях, когда материальные объекты-носители информации отсутствуют на момент проведения исследования или значительно изменились, либо когда указанные объекты (трупы, живые лица, вещественные доказательства) детально были исследованы ранее.

***

Обычно объектами медико-технологической экспертизы по материалам следственных и судебных дел являются:

• протоколы осмотра места происшествия и трупа;
• заключения судебно-медицинских экспертиз с фотографиями и схемами, иллюстрирующими проведенные исследования;
• справки специалистов, оформленные по результатам исследований;
• медицинские документы, изъятые в ходе проведения следственных действий;
• протоколы проведения следственных экспериментов и прилагаемые к ним фото- и видеоматериалы.

Кроме того, в процессе проведения экспертизы могут быть исследованы протоколы допроса потерпевших, свидетелей, обвиняемых и других лиц, а также протоколы проведения иных следственных действий.

Основные цели назначения медико-технологической экспертизы:

1. Для более квалифицированного повторного решения вопросов, которые были поставлены перед экспертами при проведении предыдущих экспертиз.
2. Для решения вопросов, на которые не были даны ответы при первичном исследовании, при этом в материалах дела содержится достаточное количество информации для их решения.
3. В большинстве случаев судебно-медицинская экспертиза в суде по уголовным делам проводится в форме медико-технологической экспертизы по материалам дела и носит характер самостоятельного первичного экспертного исследования.

Экспертиза по материалам дела может быть первичной, повторной и дополнительной. Нередко такие экспертизы являются комиссионными, а также комплексными в тех случаях, когда к решению какого-либо вопроса необходимо привлечь специалистов разных экспертных направлений.

На разрешение экспертов ставят самые разные вопросы, вытекающие из обстоятельств дела. Специалистами разработаны различные перечни вопросов для проведения медико-технологической экспертизы при:

• повреждениях тупыми предметами,
• транспортной травме,
• падении с высоты,
• повреждениях острыми предметами,
• огнестрельной травме,
• взрывной травме,
• действии крайних температур,
• смерти от механической асфиксии (повешения, утопления),
• поражении электричеством, 
• отравлениях,
• повреждениях от воздействия ионизирующих излучений,
• половых преступлениях и криминальных абортах и т.п.

Приведём несколько общих вопросов, разрешаемых при медико-технологической экспертизе:

• Какова последовательность нанесения повреждений, какое именно повреждение явилось причиной смерти?
• Если ни одно из нескольких повреждений не могло само по себе причинить смерть, то не обусловили ли смерть все повреждения в своей совокупности?
• Наступила ли смерть сразу после повреждения (или иного внешнего воздействия) или через какой-либо определенный промежуток времени?
• Имеется ли причинно-следственная связь между полученными повреждениями, тем или иным внешним воздействием и смертью?
• Соответствуют ли повреждения на одежде повреждениям на трупе (по характеру, количеству и т.д.) и, если нет, то чем это можно объяснить?
• Могли ли наблюдавшиеся клинические симптомы изменения в органах трупа, установленные при вскрытии, быть вызваны ядом, если да, то для действия какого яда они характерны?
• и другие, в зависимости от обстоятельств.

Примеры типовых вопросов для медико-технологической экспертизы при транспортной травме:

• Имеются ли на теле и одежде погибшего какие-либо повреждения или следы, характерные для действия транспортного средства?
• Имел ли место наезд или полный переезд тела колесами?
• В каком положении находился пострадавший по отношению к движущемуся транспортному средству? Какова была последовательность причинения ему повреждений?
• Все ли повреждения, обнаруженные при исследовании трупа, причинены одновременно или имели место два наезда?
• Не страдал ли погибший заболеваниями, в частности заболеваниями органов зрения или слуха?
• Не могли ли данные повреждения возникнуть при падении на землю без соприкосновения с транспортным средством?
• и другие.

Гражданский процесс

По делам, рассматриваемым судом первой инстанции, а также в суде кассационной и надзорной инстанций нередко, но не в качестве эксперта, привлекается специалист в области медико-технологической экспертизы для того, чтобы:

1. оценить заключение судебно-медицинской экспертизы с позиций его обоснованности и компетентности эксперта;
2. проанализировать документы, содержащие информацию медицинского характера, чтобы оценить её с позиций интересов конкретного гражданского дела;
3. провести предварительное обследование вещественных и документальных доказательств на предмет возможности их использования для доказывания какого-либо фактического обстоятельства по делу;
4. дать консультацию по поводу назначения первичной, дополнительной или повторной медико-технологической экспертизы;
5. помочь в оценке экспертиз на предмет сочетания их выводов с другими доказательствами по делу.

В силу специфики гражданского процесса потребность в проведении медико-технологической экспертизы может возникнуть не только у профессиональных юристов, участвующих в деле, но и у представителей сторон.

Внепроцессуальная медико-технологическая экспертиза может проводиться для:

1. исследования документов в целях обнаружения, фиксации и аналитической обработки важной для дела информации;
2. анализа готовой информации медико-биологического плана, заключенной в каких-либо документах.

Ятрогениия (др.-греч. ἰατρός «врач» + γενεά «рождение») - медико-правовой термин, означающий деяние медицинского работника, повлекшее смерть или вред здоровью пациента (нарушения функций организма, ограничение привычной деятельности, инвалидизация). Упрощённо говоря, это профессиональные нарушения медиков.

Доказать врачебную ошибку или халатность медперсонала бывает очень и очень сложно, тем более что юристы не обладают необходимыми для этого медицинскими познаниями. Специалисты, которыми располагает штат ЧНСЭУ «Приволжский центр независимых экспертиз и специальных исследований», в процессе экспертного исследования случаев ятрогении на должном уровне проводят всесторонний комплексный анализ всех имеющихся материалов и медицинских документов. То есть речь идёт об экспертизе качества оказания медицинской помощи.

Необходимость проведения медико-технологической экспертизы в процессе доказательства случаев ятрогении вызвана тем, что судмедэксперты и патологоанатомы часто не учитывают роль ятрогенных осложнений в заключениях судебно–медицинской экспертизы и не анализируют причинно-следственную связь между дефектом процесса производства медицинских услуг и ятрогенией. А между тем, задача экспертизы – подтвердить или опровергнуть факт причинения вреда, установить причинно-следственную связь (прямую) между действиями/бездействием врача и негативными последствиями для здоровья пациента. Ведь экспертное заключение – основной документ, на котором базируется обвинение.

Порой экспертам приходится иметь дело со случаями ятрогении, вызванными одной или несколькими врачебными ошибками в сочетании с халатностью, профессиональным невежеством, неосторожными действиями. Ятрогенный дефект может усугубиться технической ошибкой (ошибки измерения и др.) или неисправности медицинской техники и оборудования, действиями пациента.

Ятрогении могут возникать:

• в связи с профилактикой болезней (вакцинация);
• в связи с диагностикой;
• при применении лекарственных препаратов;
• при применении лучевой диагностики или терапии;
• в связи с использованием медицинского оборудования и инструментов;
• как осложнения после переливания крови;
• в результате хирургических операций.

К случаям ятрогении относится также смертельный исход в результате неправильной дозы наркоза.

В общих чертах вопросы, которые ставит следствие и суд на разрешение экспертов по таким делам, выглядят следующим образом:

1. Своевременно ли и правильно ли произведено диагностирование заболевания (травмы), если нет, то почему?
2. Своевременно ли, правильно ли и полно ли проведено лечение заболевшего (пострадавшего) человека?
3. Какие дефекты, нарушения и иные отклонения были в проведенном лечении и какова их связь с наступившими негативными последствиями?

Более конкретные вопросы зависят от обстоятельств дела. Как правило, эти вопросы согласуются с судебными медиками. Приведём пример вопросов, поставленных на разрешение экспертной комиссии следствием по делу о смерти пациентки во время проведения операции мини-аборта:

• Какова причина смерти пациентки – токсическая реакция на дикаин или анафилактический шок?
• Имелась ли у пациентки беременность? Если да, то каков её срок? Были ли показания к операции мини-аборта?
• Была ли сделана инъекция 2% раствором дикаина?
• В результате чего развились процессы, приведшие к смерти пациентки, в результате орошения шейки матки дикаином или в результате его инъекции в шейку матки?
• Не повлиял ли факт наступления смерти пациентки на какие-либо заболевания, имевшиеся у неё?
• В полном ли объёме была оказана медицинская помощь пациентке бригадой скорой помощи в реанимационном отделении областной больницы?
• и другие вопросы.

Эксперт ЧНСЭУ «Приволжский центр независимых экспертиз и специальных исследований» производил судебную организационно-техническую экспертизу случая гибели молодой девушки в кабинете стоматолога от анафилактического шока.   Наш сотрудник установил ряд важных для следствия обстоятельств. В частности, были допущены следующие нарушения:⠀

• неполная комплектация противошокового набора в аптечке, сбор которой относится к обязанности «Специалиста по организации здравоохранения», которого в медицинской организации не было, и его функции были возложены на руководителя;⠀
• отсутствие системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности, отсутствие высшего медицинского образования у руководителя организации, что является нарушениями лицензионных требований, и, как следствие, нарушением требований безопасности медицинской деятельности;⠀
• отсутствие сотрудника, ответственного за осуществление медицинской деятельности;⠀
• о некомплектации аптечки ни врачу-стоматологу, ни руководителю известно не было как раз вследствие отсутствия надлежащего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.⠀

В то же время эксперт указал на отсутствие прямой причинно-следственной связи между смертью девушки от анафилактического шока и действиями (бездействием) работников организации. Комиссионной судебно-медицинской экспертизой, проведенной ранее, установлено, что стоматологическая помощь была оказана надлежащим образом. При этом нарушения алгоритма оказания медицинской помощи при развитии анафилактического шока, допущенные  сотрудниками организации, ухудшили прогноз для успешной реанимации, хотя и не являлись теми фактическими обстоятельствами, которые представляют собой медицинские критерии ненадлежащего качества оказания медицинских услуг.